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Wichtige Information für Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen

Wählt ein gesetzlich versicherter Patient eine Leistung, die über den gesetzlichen Rahmen hinausgeht, trägt er die Mehrkosten selbst - und die sind in der GOZ geregelt. Diese Mehrkosten können im Einzelfall um _mehr als das Doppelte ansteigen. Häufig werden diese Mehrkosten auch durch Zusatzversicherungen nicht vollständig gedeckt. Entscheidend ist hier die Frage, ob eine vollständige oder nur teilweise Erstattung vereinbart wurde.

Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherungen

Nachfolgend erklären wir Ihnen, welche Leistungen Sie durch die gesetzlichen Krankenkassen erwarten können. Unabhängig davon unterstützen einige gesetzlichen Krankenkassen Ihre Eigeninitiative zur privaten Krankenzusatzversicherung mit einem Bonusprogramm. Interessieren Sie sich für dieses Bonusprogramm sprechen Sie einfach Ihre Krankenkasse an.

Was bietet der Leistungskatalog der GKV?

Bei medizinisch notwendigen Zahnersatzmaßnahmen, Zahnbehandlungen und Kieferorthopädie ist die GKV verpflichtet, eine zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung sicher zu stellen. Doch was bedeutet das?

Zahnersatz

Für Zahnersatz (Kronen, Brücken, Prothesen) ersetzen die gesetzlichen Krankenkassen seit Anfang 2005 im Rahmen der zahnärztlichen Versorgung nur noch einen klar kalkulierbaren, festgelegten Betrag, den so genannten „befundbezogenen Festzuschuss". Der „befundbezogene Festzuschuss orientiert sich am konkreten Befund (z. B. ein fehlender Zahn im Unterkiefer), es gibt mehr als 50 verschiedene Befunde. Für jeden Befund sieht die gesetzliche Krankenversicherung eine einfache und günstige Zahnersatzversorgung vor, die Regelversorgung.

Eine Regelversorgung ist nicht auf eine sinnvolle, nach dem heutigen Stand der Zahnmedizin mögliche Behandlung ausgerichtet, sondern auf eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung. Als Patient erhalten Sie nun einen befundbezogenen Festzuschuss, unabhängig von der gewählten Behandlungsweise und den tatsächlichen Behandlungskosten. Der Festzuschuss beträgt im Regelfall 50% der Kosten der Regelversorgung. Dieser Prozentsatz kann auf bis zu 65 % gesteigert werden, wenn nachgewiesen wird, dass mindestens 5 bzw. 10 Jahre regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen beim Zahnarzt wahrgenommen wurden (Bonusheftregelung).

Die Kosten für eine hochwertige Zahnersatzversorgung fallen in der Regel allerdings höher aus als die Kosten der Regelversorgung. Wünscht beispielsweise der Versicherte bei einem Befund eine Brückenversorgung, die gesetzliche Krankenkasse sieht aber für diesen Befund eine herausnehmbare Versorgung (Prothese) als Regelversorgung vor, muss der Versicherte die daraus resultierenden Mehrkosten alleine bezahlen.

Implantate

Implantate bzw. implantologische Leistungen sind nur in Ausnahmefällen eine Kassenleistung. In jedem Fall handelt es sich um eine Einzelfallentscheidung, zu deren Prüfung von der jeweiligen GKV entsprechende Gutachter eingeschaltet werden. Ein Anspruch kann entstehen,

  • bei generalistischer Nichtanlage von Zähnen
  • bei angeborenen Kieferfehlbildungen
  • bei Kieferdefekten in Folge von Tumoren, Tumoroperationen, Zysten, Spastiken, und
  • Unfällen die eine konventionelle Zahnersatzversorgung unmöglich machen.

In allen anderen Fällen erhalten Sie lediglich den bei der Regelversorgung (z.B. Brücke) anfallenden Festkostenzuschuss und tragen sämtliche weitere Kosten selbst.

Funktionsanalyse und Funktionstherapie im Zusammenhang mit Zahnersatzmaßnahmen

Das Kauorgan ist ein hochkomplexes System, in dem alles aufeinander abgestimmt sein muss. Störungen im Kiefergelenk können zu diversen Beschwerden führen, z. B. Nacken- oder Rückenverspannungen, nächtliches Zähneknirschen oder auch Kopfschmerzen.

Zu solchen Beschweren kann z. B. auch unpräziser Zahnersatz führen. Um derartiges zu vermeiden, stehen dem Arzt sog. funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen (Funktionsdiagnostik) zur Verfügung. Die Kosten für derartige funktionsanalytische und -therapeutische Behandlungen werden nicht von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen.

Welche Zahnfüllungen bezahlt die Kasse?

Solange die Schädigung gering und ausreichend gesunde Zahnsubstanz vorhanden ist, wird der Zahnarzt versuchen, die eingetretenen Schäden mit einer Füllung zu beheben. Hierzu stehen derzeit unterschiedliche Materialien zur Auswahl.

Amalgam Obwohl seit Jahren immer wieder in der Diskussion, ist das in den Zahnarztpraxen zum Einsatz kommende Silberamalgam auch heute noch ein sehr häufig verwendetes Füllmaterial, da es sehr günstig und über dies auch hoch belastbar und langlebig ist. Die Kosten der Amalgamfüllungen werden mit 30 Euro angesetzt und von der GKV zu 100 % übernommen.

Kunststoff Der Vorteil dieser Füllungen liegt in der den eigenen Zähnen ähnlichen Farbe. Die Kunststofffüllungen sind annähernd ähnlich belastbar und stabil wie die Füllungen aus Silberamalgam. Im Frontzahn (Sicht‑) bereich werden die Kosten oft übernommen.

Im hinteren Zahnbereich, insbesondere außerhalb der Verblendungsgrenzen, werden von den gesetzlichen Krankenversicherungen nur die Kosten erstattet, die auch für Amalgamfüllungen zu erstatten gewesen wären. Die Differenzkosten werden Ihnen vom Zahnarzt direkt in Rechnung gestellt.

Inlays

Inlays bestehen aus Kunststoff; Gold oder Keramik. Sie sind nur in Ausnahmefällen eine Kassenleistung.

Dies kann bei bestimmter medizinischer Notwendigkeit, wie dem Vorliegen schwerer Allergien oder einer eingeschränkten Nierenfunktion der Fall sein. Im Gegensatz zu den beiden oberen Varianten wird das in den Zahn gebohrte Loch nicht dadurch verschlossen, dass das Material im Mund des Patienten direkt in den Zahn eingebracht wird. Vielmehr wird ein Abdruck genommen und das Inlay anschließend im Zahnlabor aus dem zuvor festgelegten Material angefertigt. Auch hierzu wird nur der Festkostenzuschuss der Amalgamfüllung gezahlt, die Differenzkosten werden Ihnen vom Zahnarzt direkt in Rechnung gestellt

Zahnprohylaxe

Als Zahnprohylaxe gelten professionelle Zahnreinigung, Versiegelung, Fluoridierung, Speichelstests zur Keimbestimmung, Kariesrisikodiagnostik sowie Erstellen eines Mundhygienestatus.

Die gesetzliche Krankenversicherung übernimmt bei Erwachsenen einmal pro Jahr die Entfernung harter und weicher Zahnbeläge, die Zahnsteinentfernung.

In den meisten Fällen ist aus medizinischer Sicht darüber hinaus eine umfangreichere professionelle Zahnreinigung ein oder sogar zwei Mal Jahr sehr sinnvoll. Die Kosten für eine professionelle Zahnreinigung liegen im Durchschnitt bei ca. 60 bis 80 Euro und müssen privat gezahlt werden.

Für Kinder werden prophylaktische Maßnahmen noch weitgehend von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen. Speziell die professionelle Zahnreinigung muss jedoch privat bezahlt werden, im Regelfall ca. 30 bis 50 Euro. Diese kann bei Kindern mit erhöhtem Kariesrisiko aber sehr sinnvoll sein.

Wurzelkanalbehandlung

Früher mussten stark beschädigte Zähne gezogen und ersetzt werden. Das kann in vielen Fällen durch eine Wurzelbehandlung vermieden werden und somit bleibt der Zahn erhalten. Die gesetzlichen Krankenkassen leisten allerdings nicht mehr in jedem Fall für eine solche Wurzelkanalbehandlung. Seitens der Krankenkassen gibt es starre und komplexe Richtlinien. Eine Wurzelkanalbehandlung an bleibenden Zähnen kann danach nur in folgenden Fällen von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen werden:

  1. wenn der Erhalt einer ununterbrochenen Zahnreihe ermöglicht wird
  2. wenn eine einseitige Freiendsituation vermieden werden kann
  3. wenn der Erhalt eines bestehenden, funktionstüchtigen Zahnersatzes ermöglicht wird

Wird keines dieser Kriterien erfüllt, besteht die Kassenleistung in der Extraktion des erkrankten Zahnes. Wenn Sie dennoch einen Erhaltungsversuch wünschen, dann müssen Sie die Wurzelkanalbehandlung voll privat bezahlen. Eine privat berechnete Wurzelbehandlung kann je nach Aufwand bis zu ca. 1000 Euro kosten. Aber selbst dann, wenn eine Wurzelbehandlung noch im Rahmen der kassenärztlichen Leistungen abgerechnet werden kann, können zusätzliche Kosten entstehen. Für eine hochwertigere Wurzelkanalbehandlung bezahlen Sie oftmals einige hundert Euro zusätzlich, obwohl die gesetzliche Krankenkasse dafür eigentlich leistet.

Parodontosebehandlungen

Die Kosten einer medizinisch notwendigen Parodontosebehandlung werden immer erst nach der Bewilligung des Behandlungsplanes von der GKV übernommen. Dabei gilt, dass eine Behandlung von Seiten der GKV erst dann als medizinisch notwendig angesehen wird, wenn Taschentiefen von mehr als 3,5 mm vorliegen. Nach Ansicht vieler Zahnärzte ist es dann aber schon fast zu spät. Sie raten schon frühzeitig zur Einleitung von Gegenmaßnahmen und sehen eine medizinische Notwendigkeit zur Behandlung bereits ab Taschentiefen von 1,5 mm. Diese rechtzeitige Behandlung müssen Sie selbst bezahlen.

Sprechzeiten

MO 12:00 - 19:00 Uhr
DI 13:00 - 20:00 Uhr
MI 10:00 - 17:00 Uhr
DO 08:00 - 15:00 Uhr
FR 08:00 - 12:00 Uhr
SA nach Vereinbarung

 

Termintelefon:   030 / 365 20 09

Kontaktdaten

Dr. med. dent.
Thomas Riechert
Praxis für Zahnheilkunde

Parnemannweg 15
14089 Berlin-Kladow

Tel.:  (030) 365 20 09
FAX: (030) 365 60 69

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