Wählt ein gesetzlich versicherter Patient eine Leistung, die über den gesetzlichen Rahmen hinausgeht, trägt er die Mehrkosten selbst - und die sind in der GOZ geregelt. Diese Mehrkosten können im Einzelfall um _mehr als das Doppelte ansteigen. Häufig werden diese Mehrkosten auch durch Zusatzversicherungen nicht vollständig gedeckt. Entscheidend ist hier die Frage, ob eine vollständige oder nur teilweise Erstattung vereinbart wurde.

Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherungen

Nachfolgend erklären wir Ihnen, welche Leistungen Sie durch die gesetzlichen Krankenkassen erwarten können. Unabhängig davon unterstützen einige gesetzlichen Krankenkassen Ihre Eigeninitiative zur privaten Krankenzusatzversicherung mit einem Bonusprogramm. Interessieren Sie sich für dieses Bonusprogramm sprechen Sie einfach Ihre Krankenkasse an.

Was bietet der Leistungskatalog der GKV?

Bei medizinisch notwendigen Zahnersatzmaßnahmen, Zahnbehandlungen und Kieferorthopädie ist die GKV verpflichtet, eine zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung sicher zu stellen. Doch was bedeutet das?

Zahnersatz

Für Zahnersatz (Kronen, Brücken, Prothesen) ersetzen die gesetzlichen Krankenkassen seit Anfang 2005 im Rahmen der zahnärztlichen Versorgung nur noch einen klar kalkulierbaren, festgelegten Betrag, den so genannten „befundbezogenen Festzuschuss". Der „befundbezogene Festzuschuss orientiert sich am konkreten Befund (z. B. ein fehlender Zahn im Unterkiefer), es gibt mehr als 50 verschiedene Befunde. Für jeden Befund sieht die gesetzliche Krankenversicherung eine einfache und günstige Zahnersatzversorgung vor, die Regelversorgung.

Eine Regelversorgung ist nicht auf eine sinnvolle, nach dem heutigen Stand der Zahnmedizin mögliche Behandlung ausgerichtet, sondern auf eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung. Als Patient erhalten Sie nun einen befundbezogenen Festzuschuss, unabhängig von der gewählten Behandlungsweise und den tatsächlichen Behandlungskosten. Der Festzuschuss beträgt im Regelfall 50% der Kosten der Regelversorgung. Dieser Prozentsatz kann auf bis zu 65 % gesteigert werden, wenn nachgewiesen wird, dass mindestens 5 bzw. 10 Jahre regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen beim Zahnarzt wahrgenommen wurden (Bonusheftregelung).

Die Kosten für eine hochwertige Zahnersatzversorgung fallen in der Regel allerdings höher aus als die Kosten der Regelversorgung. Wünscht beispielsweise der Versicherte bei einem Befund eine Brückenversorgung, die gesetzliche Krankenkasse sieht aber für diesen Befund eine herausnehmbare Versorgung (Prothese) als Regelversorgung vor, muss der Versicherte die daraus resultierenden Mehrkosten alleine bezahlen.

Implantate

Implantate bzw. implantologische Leistungen sind nur in Ausnahmefällen eine Kassenleistung. In jedem Fall handelt es sich um eine Einzelfallentscheidung, zu deren Prüfung von der jeweiligen GKV entsprechende Gutachter eingeschaltet werden. Ein Anspruch kann entstehen,

• bei generalistischer Nichtanlage von Zähnen
• bei angeborenen Kieferfehlbildungen
• bei Kieferdefekten in Folge von Tumoren, Tumoroperationen, Zysten, Spastiken, und
• Unfällen die eine konventionelle Zahnersatzversorgung unmöglich machen.

In allen anderen Fällen erhalten Sie lediglich den bei der Regelversorgung (z.B. Brücke) anfallenden Festkostenzuschuss und tragen sämtliche weitere Kosten selbst.

Funktionsanalyse und Funktionstherapie im Zusammenhang mit Zahnersatzmaßnahmen

Das Kauorgan ist ein hochkomplexes System, in dem alles aufeinander abgestimmt sein muss. Störungen im Kiefergelenk können zu diversen Beschwerden führen, z. B. Nacken- oder Rückenverspannungen, nächtliches Zähneknirschen oder auch Kopfschmerzen.

Zu solchen Beschweren kann z. B. auch unpräziser Zahnersatz führen. Um derartiges zu vermeiden, stehen dem Arzt sog. funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen (Funktionsdiagnostik) zur Verfügung. Die Kosten für derartige funktionsanalytische und -therapeutische Behandlungen werden nicht von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen.

Welche Zahnfüllungen bezahlt die Kasse?

Solange die Schädigung gering und ausreichend gesunde Zahnsubstanz vorhanden ist, wird der Zahnarzt versuchen, die eingetretenen Schäden mit einer Füllung zu beheben. Hierzu stehen derzeit unterschiedliche Materialien zur Auswahl.

Amalgam Obwohl seit Jahren immer wieder in der Diskussion, ist das in den Zahnarztpraxen zum Einsatz kommende Silberamalgam auch heute noch ein sehr häufig verwendetes Füllmaterial, da es sehr günstig und über dies auch hoch belastbar und langlebig ist. Die Kosten der Amalgamfüllungen werden mit 30 Euro angesetzt und von der GKV zu 100 % übernommen.

Kunststoff Der Vorteil dieser Füllungen liegt in der den eigenen Zähnen ähnlichen Farbe. Die Kunststofffüllungen sind annähernd ähnlich belastbar und stabil wie die Füllungen aus Silberamalgam. Im Frontzahn (Sicht‑) bereich werden die Kosten oft übernommen.

Im hinteren Zahnbereich, insbesondere außerhalb der Verblendungsgrenzen, werden von den gesetzlichen Krankenversicherungen nur die Kosten erstattet, die auch für Amalgamfüllungen zu erstatten gewesen wären. Die Differenzkosten werden Ihnen vom Zahnarzt direkt in Rechnung gestellt.

Inlays

Inlays bestehen aus Kunststoff; Gold oder Keramik. Sie sind nur in Ausnahmefällen eine Kassenleistung.

Dies kann bei bestimmter medizinischer Notwendigkeit, wie dem Vorliegen schwerer Allergien oder einer eingeschränkten Nierenfunktion der Fall sein. Im Gegensatz zu den beiden oberen Varianten wird das in den Zahn gebohrte Loch nicht dadurch verschlossen, dass das Material im Mund des Patienten direkt in den Zahn eingebracht wird. Vielmehr wird ein Abdruck genommen und das Inlay anschließend im Zahnlabor aus dem zuvor festgelegten Material angefertigt. Auch hierzu wird nur der Festkostenzuschuss der Amalgamfüllung gezahlt, die Differenzkosten werden Ihnen vom Zahnarzt direkt in Rechnung gestellt

Zahnprohylaxe

Als Zahnprohylaxe gelten professionelle Zahnreinigung, Versiegelung, Fluoridierung, Speichelstests zur Keimbestimmung, Kariesrisikodiagnostik sowie Erstellen eines Mundhygienestatus.

Die gesetzliche Krankenversicherung übernimmt bei Erwachsenen einmal pro Jahr die Entfernung harter und weicher Zahnbeläge, die Zahnsteinentfernung.

In den meisten Fällen ist aus medizinischer Sicht darüber hinaus eine umfangreichere professionelle Zahnreinigung ein oder sogar zwei Mal Jahr sehr sinnvoll. Die Kosten für eine professionelle Zahnreinigung liegen im Durchschnitt bei ca. 60 bis 80 Euro und müssen privat gezahlt werden.

Für Kinder werden prophylaktische Maßnahmen noch weitgehend von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen. Speziell die professionelle Zahnreinigung muss jedoch privat bezahlt werden, im Regelfall ca. 30 bis 50 Euro. Diese kann bei Kindern mit erhöhtem Kariesrisiko aber sehr sinnvoll sein.

Wurzelkanalbehandlung

Früher mussten stark beschädigte Zähne gezogen und ersetzt werden. Das kann in vielen Fällen durch eine Wurzelbehandlung vermieden werden und somit bleibt der Zahn erhalten. Die gesetzlichen Krankenkassen leisten allerdings nicht mehr in jedem Fall für eine solche Wurzelkanalbehandlung. Seitens der Krankenkassen gibt es starre und komplexe Richtlinien. Eine Wurzelkanalbehandlung an bleibenden Zähnen kann danach nur in folgenden Fällen von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen werden:

1. wenn der Erhalt einer ununterbrochenen Zahnreihe ermöglicht wird
2. wenn eine einseitige Freiendsituation vermieden werden kann
3. wenn der Erhalt eines bestehenden, funktionstüchtigen Zahnersatzes ermöglicht wird

Wird keines dieser Kriterien erfüllt, besteht die Kassenleistung in der Extraktion des erkrankten Zahnes. Wenn Sie dennoch einen Erhaltungsversuch wünschen, dann müssen Sie die Wurzelkanalbehandlung voll privat bezahlen. Eine privat berechnete Wurzelbehandlung kann je nach Aufwand bis zu ca. 1000 Euro kosten. Aber selbst dann, wenn eine Wurzelbehandlung noch im Rahmen der kassenärztlichen Leistungen abgerechnet werden kann, können zusätzliche Kosten entstehen. Für eine hochwertigere Wurzelkanalbehandlung bezahlen Sie oftmals einige hundert Euro zusätzlich, obwohl die gesetzliche Krankenkasse dafür eigentlich leistet.

Parodontosebehandlungen

Die Kosten einer medizinisch notwendigen Parodontosebehandlung werden immer erst nach der Bewilligung des Behandlungsplanes von der GKV übernommen. Dabei gilt, dass eine Behandlung von Seiten der GKV erst dann als medizinisch notwendig angesehen wird, wenn Taschentiefen von mehr als 3,5 mm vorliegen. Nach Ansicht vieler Zahnärzte ist es dann aber schon fast zu spät. Sie raten schon frühzeitig zur Einleitung von Gegenmaßnahmen und sehen eine medizinische Notwendigkeit zur Behandlung bereits ab Taschentiefen von 1,5 mm. Diese rechtzeitige Behandlung müssen Sie selbst bezahlen.

Sehr geehrte Patientinnen und Patienten,

als Vertragspartner Ihres Zahnarztes sowie als Anspruchsberechtigte auf Beihilfe haben Sie bei der zahnärztlichen Behandlung Rechte und Pflichten aus unterschiedlichen Rechtsverhältnissen: zum einen aus dem Verhältnis des Behandlungsvertrages mit Ihrem Zahnarzt zum anderen aus dem Verhältnis zu Ihrem Dienstherren, vertreten durch die Beihilfefestsetzungsstelle.

Nicht immer vertreten Zahnärzte und Beihilfestellen bei der Anwendung und Auslegung der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) die gleiche Auffassung. Dies kann bei der Anerkennung der Beihilfefähigkeit der Zahnärztlichen Liquidation aus dem Behandlungsvertrag zu Problemen führen.

Wir geben Ihnen daher zur Vermeidung von Missverständnissen folgende klarstellende Hinweise: Der Honoraranspruch des Zahnarztes richtet sich ausschließlich nach der GOZ (Allgemeiner Teil und Gebührenverzeichnis) + GOÄ.

Die Gewährung von Beihilfen erfolgt nach den Beihilfevorschriften. Gebühren für zahnärztliche Leistungen sind beihilfefähig, wenn sie medizinisch notwendig sind. Die medizinische Notwendigkeit und die Bemessung der Gebühren richten sich nach §§ 1,5 GOZ+GOÄ.

Die Höhe der einzelnen Gebühr bemisst sich nach dem, i.d. Regel 2,3-fachen des dort festgelegten Gebührensatz. Bei einer Erhöhung über den 2,3-fachen Satz wird der Zahnarzt dies stets stichwortartig in seiner Rechnung begründen.

Für Versicherte in einem Standardtarif der privaten Kranken-versicherung gelten besondere einschränkende Bedingungen nach § 5a GOZ. Die zahnärztliche Rechnung wird gem. §10 GOZ sofort mit Erhalt fällig und ist gegenüber dem Zahnarzt zu zahlen, unabhängig von der Gewährung einer Beihilfe durch den Dienstherren.

Im Rahmen der Beihilfefestsetzung ist die Feststellungsstelle ver-pflichtet, zahnärztliche Rechnungen auf Beihilfefähigkeit der einzelnen Leistungen zu überprüfen. Entspricht die Rechnung der GOZ und stehen keine beihilferechtlichen Bestimmungen entgegen, so hat die Festsetzungsstelle die Beihilfefähigkeit der entstandenen Aufwendungen zu bejahen.

Bei einzelnen Gebühren einer nach GOZ erstellten Leistungsabrechnung kann es zu unterschiedlichen Auslegungen kommen.

Leistungen (Gebührenpositionen), die der Zahnarzt nach der GOZ berechnen darf, können auf Grund anderer zulässiger Auslegung der GOZ durch die Festsetzungsstelle im Einzelfall als nicht berechnungsfähig und damit als nicht beihilfefähig angesehen werden.

In einigen Fällen schließen die Beihilfebestimmungen die Gewährung von Beihilfen zu vom Zahnarzt berechenbaren Leistungen ganz oder teilweise aus.

Fazit: Es können Eigenanteile verbleiben, die Sie zu tragen haben.

Sehr geehrte Patientinnen und Patienten,

wir, Ihre Zahnärzte, sehen uns veranlasst, gerade auch privat krankenversicherte Patienten darauf hinzuweisen, dass je nach Art und Umfang des von Ihnen abgeschlossenen Versicherungsvertrages die Krankenversicherung häufig nur einen Anteil der Zahnersatzkosten erstattet und möglicherweise einzelne zahnärztliche oder zahntechnische Leistungen insgesamt nicht erstattungsfähig sind.

Im Interesse unserer Patienten leisten unser Team und wir, ebenso wie die von uns beauftragten Labore, Arbeiten von hoher Qualität, bei der die Wahrung der Interessen unserer Patienten im Vordergrund stehen.

Für diese Leistungen erheben wir unsere Gebühren nach der Gebührenordnung für Zahnärzte.

Für Laborleistungen gibt es eine solche amtliche Gebührenordnung nicht. Die mit unserer Praxis kooperierenden zahntechnischen Meisterlaboratorien berechnen ihre Preise daher wie nahezu alle Dental-labore auf Basis der bundeseinheitlichen Benennungsliste (BEB). Die anfallenden Laborkosten berücksichtigen Arbeits- und Zeitaufwand, Schwierigkeit und individuelles Anspruchsniveau und weichen ggf. vom bundeseinheitlichen Leistungsverzeichnis der gesetzlichen Krankenkassen bzw. etwaigen Sachkosten- oder Erstattungslisten ab.

Allerdings gibt es eine Vielzahl von Krankenversicherungsgesell-schaften, die wiederum eine Vielzahl von möglichen Tarifen anbieten. Die Höhe Ihres Erstattungsbetrages hängt von den Versicherungskonditionen ab, welche Sie in Ihrem Versicherungsvertrag vereinbart haben.

Da wir großen Wert auf Kostentransparenz legen, erstellen wir Ihnen gern auf Anforderung vor einer Behandlung einen ausführlichen Kostenplan. Somit können Sie abschätzen, ob und in welcher Höhe aus der Behandlung Eigenanteile verbleiben, die Sie selbst zu tragen haben. Bitte sprechen Sie uns an!

täglich 20:00 Uhr bis 2:00 Uhr

Krankenhaus im Friedrichshain (Haus 28)
Landsberger Allee 49
10249 Berlin-Friedrichhain
Tel. (030) 4221-1437

erweiterter Nachtnotfalldienst am Wochenende und vor Feiertagen:

20.00 Uhr bis 6.00 Uhr

Zahnklinik Süd der FU Berlin
Aßmannshauser Str. 4-6
14197 Berlin-Wilmersdorf
Tel. (030) 8445-6379

HINWEIS:

Für Notfälle steht Ihnen am Wochenende bis 20 Uhr der Notfalldienst und täglich der Nachtdienst zur Verfügung. Für jeden Quadranten werden in den einzelnen Schichten (8 – 14 Uhr und 14 – 20 Uhr) sonnabends, Sonntag vormittags und feiertags je zwei Zahnärzte eingeteilt.

Sonntag nachmittags ist wegen der geringen Nachfrage nur ein Zahnarzt pro Quadrant behandlungsbereit.

Notdienstauskunft: Telefon (030) 890 04-333

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